Title: ALLEGATO A)
Author: Segreteria Generale
Last saved by: Raffaella Prencipe
Company: Comune di Gallipoli

Spett.le
Comune di Gallipoli
Via A. De Pace, 78
73014  GALLIPOLI (LE)

Oggetto: Domanda di ammissione alla selezione pubblica per  esami per l’assunzione a tempo determinato per sei mesi  di n. 10  agenti di polizia municipale cat. C.

Il/la sottoscritto/a _____________________________chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica per esami per l’assunzione con contratto di lavoro a tempo determinato per sei mesi  di n. 10 agenti di Polizia Municipale -Cat. C - Posizione economica C1;

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47  del T.U. approvato con DPR 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali cui va incontro in caso di dichiarazioni mendaci o produzione di atti falsi

DICHIARA

1.	di essere nato/a il ___________ a __________________________ (____);
2.	di essere residente a __________________________________ (____) Cap. _______ in Via _______________________________ n° ____ tel. ___________ cell. _____________,	
specifica inoltre che l’indirizzo al quale l’Amministrazione potrà inviare le eventuali comunicazioni inerenti la presente selezione (se diverso dalla residenza) è il seguente:___________________________________________;
3.	di essere cittadino/a italiano/a (oppure di appartenere ad uno Stato membro dell’Unione Europea); 
4.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________________
oppure di non essere iscritto/a in nessuna lista elettorale o di esservi stato/a cancellato/a per i seguenti motivi:	____________________________________________________;
5.	di non aver subito condanne penali, oppure di aver subito le seguenti  condanne penali:	
____________________________________________________________;
6.	di godere dei diritti civili e politici; 
7.	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso la pubblica amministrazione; né di essere stato dichiarato decaduto da un altro impiego pubblico ai sensi della normativa vigente;
8.	di essere in possesso della idoneità fisica alle mansioni da svolgere; 

9.	di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi militari: ____________________ (solo se di sesso maschile);

10.	di aver prestato precedente servizio presso la pubblica amministrazione__________________ e che la causa di risoluzione del rapporto di impiego è la seguente:___________________________________________________

11.	di prestare attualmente servizio come dipendente presso la pubblica amministrazione_______________________________________________________
 
12.	Di essere in possesso del titolo di studio di scuola media superiore di durata quinquennale conseguito nell’anno_____ presso l’istituto scolastico _____________________________________________________________________

13.	di essere in possesso della patente di guida di categoria B conseguita prima del 26/04/1988;
oppure di possedere la patente di guida di categoria B conseguita in data successiva al 26.4.88 e la patente di guida di cat. A , rilasciate il _____________ dalla _____________________; 
14.	di conoscere la lingua straniera : (francese, inglese o tedesco) su cui sostenere la prova d’esame;
15.	di conoscere ed utilizzare le apparecchiature e le applicazioni informatiche  più diffuse;

16.	di avere bisogno, in quanto portatore di handicap, dell’ausilio necessario per sostenere le   prove di esame, consistente in ______________________ e/o di tempi aggiuntivi, ai sensi dell’articolo 20 della Legge 104/92, a causa di ___________________________ come da allegata certificazione del servizio di medicina legale della competente ASL;

17.	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza che, in caso di parità di merito, danno diritto a fruire dei benefici relativi alle preferenze nella graduatoria:	
_________________________________________________________	
_________________________________________________________

18.	(Solo per i cittadini degli Stati membri dell’Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza oppure il mancato godimento per _____________________ e di aver adeguata conoscenza della lingua italiana;

19.	di accettare incondizionatamente tutte le norme contenute nel bando e nel Regolamento  sull’ordinamento degli uffici e dei servizi, delle modalità concorsuali e di assunzione e dei requisiti di accesso, consultabile presso la sede comunale; 
20.	di autorizzare nel rispetto del D. Lgs. 193/2006 il Comune di Gallipoli all’utilizzo di tutti i dati personali contenuti nella presente domanda per le finalità relative alla selezione ed all’utilizzo dei dati dei test psico-attitudinali esclusivamente per le finalità connesse all’espletamento della prova per l’ammissione alle successive prove della selezione. 

Si impegna a comunicare eventuali variazioni del proprio indirizzo.
Allega alla presente:
•	ricevuta di € 10.00 per tassa di concorso;
•	copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	i seguenti titoli che danno diritto alla preferenza o alla precedenza ai sensi dell’Art. 5, 	comma 4, del DPR 487/1994:
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ________________________

    FIRMA DEL DICHIARANTE

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