ALLEGATO A

Al Direttore Generale dell’ARPAT
Area Gestione risorse umane
e politiche del personale
Via Porpora 22 - 50144 FIRENZE

Il/la sottoscritto/a chiede di partecipare all’avviso pubblico per il conferimento dell’incarico di Direttore Tecnico di ARPAT.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità, DICHIARA quanto segue:

cognome_______________________________________ nome_______________________________
data di nascita ____________ comune di nascita__________________________________ prov.____
codice fiscale ___________________________comune di residenza___________________________
___________________________________________________C.A.P.__________ prov. __________
via/piazza _________________________________________ n. telefono _____ / ________________
n. cell.________________________________e-mail________________________________________

•	di avere la cittadinanza italiana;
•	di essere in possesso del seguente TITOLO UNIVERSITARIO: _____________________________
_____________________________________________ conseguito in data ______________________
presso__________________________________________________________________________;
                                             (facoltà e sede)
•	di aver maturato la seguente esperienza almeno quinquennale in qualifiche dirigenziali di enti o aziende pubbliche o private :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	di avere conseguito una particolare specializzazione professionale, culturale o scientifica, desumibile da documentate esperienze di lavoro come di evince dal curriculum allegato;
•	di non incorrere in alcuna delle cause ostative previste dall’art.3, comma 11, del D.Lgs. n.502/92, o in alcuna delle cause di incompatibilità di cui al comma 9 dello stesso articolo;
•	di svolgere attualmente la professione di ____________________________________________  e/o di essere attualmente collocato in quiescenza dal _______________;
•	di essere a conoscenza che in caso di nomina deve incondizionatamente ed immediatamente accettare l’assunzione delle funzioni di Direttore Tecnico di ARPAT;
•	che le dichiarazioni rese sono documentabili;

recapito per comunicazioni relative all’avviso pubblico  (se diverso dalla residenza):
via / p.za _______________________________ n. ______ località____________________________
C.A.P. ______________ comune _________________________________________ prov. ________

Allega quale parte integrante della presente domanda:
a) curriculum datato e firmato;
b) fotocopia non autenticata del documento di identità in corso di validità.

data _________________

firma ______________________________________