DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000

Il/La sottoscritto/a_________ nato/a a _________ Prov. (________) il _____________ residente in
_______ Prov. (______) Via ____________n°____, sotto la propria responsabilità e consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000
D I C H I A R A
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di
certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000):
· di avere conseguito il seguente titolo di studio _______, in data _______, presso________
oppure
· di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _________ dal
titolo ___________ in data ________, dalla durata di ___________, in qualità di
_________, con esame finale/senza esame finale.
Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003,
dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione .
DATA e LUOGO____________
(FIRMA)__________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000

Il/La sottoscritto/a _________________ nato/a a _____________ il ______________ e residente in
_____________________Via________________________n°___, sotto la propria responsabilità e
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000,
D I C H I A R A
(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR
445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati
necessari per la valutazione):
di avere svolto la seguente attività lavorativa:
Ente (pubblico o privato accreditato o non accreditato) __________ dal _________al ________ in
qualità di _____________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di
collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n ore
settimanali _________; eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni,
sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per
valutare correttamente il servizio stesso ___________.
Presa visione dell’informativa contenuta nell'avviso, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003,
dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione, per gli
adempimenti connessi alla presente procedura.
DATA ______________ 
FIRMA ________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la
sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE

Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ______________nato/a a ______________ Prov _____ il ________ e residente
in ____________Prov.____________Via__________n°___, sotto la propria responsabilità e
consapevole delle sanzione penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. N° 445/2000;

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:

(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la
conformità all’originale di copia dei seguenti documenti, es. pubblicazioni, attestati di partecipazione a corsi e congressi, etc.)
 _______________________________________________________;
_______________________________________________________;
_______________________________________________________;
_______________________________________________________;
è conforme all’originale in possesso di _____________________________________;

Presa visione dell’informativa contenuta nell'avviso, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003,
dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per gli
adempimenti connessi alla presente procedura.
DATA _________ 

FIRMA ________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la
sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).