FAC SIMILE DOMANDA

							Al Direttore Generale
							ASL Sassari
							Via Monte Grappa, 82
							07100 SASSARI

     __l__ sottoscritt_ ___________________________, nat__ a __________ (Prov._____________) il _____________, residente a __________________________________________ (CAP_________) in Via _________________________________, n° ______ e domiciliat___ per la procedura in oggetto in ____________________________________ (CAP_________), Via ______________________________n°____ C.F.______________________________________

CHIEDE

Di essere ammess__ a partecipare all’Avviso di mobilità in ambito regionale ed interregionale tra Aziende ed Enti del Comparto Sanità e con altre Amministrazioni di Comparti diversi indetto per la copertura dei seguenti posti:
-	n° 2 posti di Dirigente Medico di Medicina Trasfusionale;
-	n° 1 posto di Dirigente Medico di Patologia Clinica (Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia);
-	n° 7 posti di Dirigente Medico di Radiodiagnostica;
-	n° 3 posti di Dirigente Biologo, con specializzazione in Biochimica Clinica;
Nello specifico per la copertura di n° ______________________________________________
A tal fine, consapevole ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, delle sanzioni penali cui può andare incontro in casi di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

-	di essere dipendente a tempo indeterminato presso la seguente Pubblica Amministrazione _________________________________ con sede in ____________________________ Via _____________________________, nel profilo professionale di _________________________, disciplina ______________________________________
-	di essere stato assunto in data ___________ e di aver superato il periodo di prova di sei mesi;
-	di prestare Servizio presso: indicare Struttura /P.O./ Servizio ____________________ di _________________________________________;
-	di essere iscritto all’Albo Professionale dal ______________;
-	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’impiego;
-	di non avere in corso procedimenti disciplinari o eventuali procedimenti di destituzione, dispensa o decadenza dall’impiego presso pubbliche amministrazioni, ovvero (specificare ipotesi contraria);
-	di autorizzare il trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n° 196/03;
-	di accettare incondizionatamente le norme previste dal bando di mobilità;
-	il domicilio presso il quale dovranno essere fatte, ad ogni effetto, le necessarie comunicazioni ed il recapito telefonico.

Data ______________

								FIRMA

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