MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE A PUBBLICO CONCORSO
TESTO DISPONIBILE SUL SITO INTERNET www.aod.it (voce: concorsi)

Spett.le
Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda
Settore Reclutamento e Fabbisogno del Personale 
Località Montecroce
25015 – DESENZANO DEL GARDA (BS)

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________, presa visione del relativo bando pubblicato per estratto sulla G.U. n. 7 del 27.01.2009

chiede

di essere ammesso/a al pubblico concorso, per titoli ed esami, per la copertura a tempo indeterminato di n. 32 posti di COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO - INFERMIERE.

Allo scopo e sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e  consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del medesimo D.P.R., dichiara:
(attenzione: barrare le caselle corrispondenti alle dichiarazioni effettuate)
•	di essere nato/a a _________________ il ______________
•	di essere residente a _________________(cap ________) in via ________________ n. ___
•	di essere cittadino/a _________________
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ________________ (oppure: _______________)
•	di non aver subìto condanne penali 
	oppure 
•	di aver riportato le seguenti condanne penali ______________________________________________
•	di essere fisicamente idoneo all’impiego
•	di aver conseguito i seguenti titoli di studio:
Titolo ________________________________________________________________
Conseguito presso _______________________________________il ______________
Titolo ________________________________________________________________
Conseguito presso _______________________________________il______________
•	di essere iscritto/a all’Albo professionale ____________________________________________________ di _________________ dal _________________ al n. _________
•	di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari _________________________
•	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso la pubblica amministrazione
•	di aver / non aver prestato servizio alle dipendenze di pubbliche amministrazioni (in caso di risoluzione del rapporto di lavoro, indicarne le cause);
•	di essere in possesso dei seguenti titoli:
o	diritto alla riserva del posto in quanto ______________________________
o	diritto a preferenza in quanto _____________________________________
•	di essere portatore di handicap a seguito di accertamenti effettuati dalle commissioni mediche di cui all’art. 4 della Legge 104/1992 e di avere necessità dei seguenti ausili ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi:
____________________________________________________________________________________
•	di eleggere il seguente domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto, essere fatta ogni eventuale comunicazione, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni ed esonerando l’Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda da qualsiasi responsabilità in caso di propria irreperibilità:
presso ______________________________________________________________
Via/Piazza ___________________________________n ______________________
C.A.P. _____________ Città __________________________ provincia __________
Telefono n. ______________________
•	che le fotocopie dei documenti allegati sono conformi agli originali in proprio possesso, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000;
•	di optare per la prova di verifica nella seguente lingua straniera:  inglese   francese   tedesco
•	di manifestare il proprio consenso affinchè i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
In fede.
Data ___________________				
Firma  ____________________________
(AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE OMESSA
A NORMA DELL’ART. 39 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445)

SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO

ALLEGO FOTOCOPIA FRONTE-RETRO DEL SEGUENTE DOCUMENTO D’IDENTITA’: 
Tipologia: _____________________________ rilasciato il ___________ da _____________________________

SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, previa esibizione di un documento di identita’
AZIENDA OSPEDALIERA DI DESENZANO DEL GARDA 
Settore Reclutamento e Fabbisogno del Personale                             Visto per sottoscrizione apposta in mia presenza

Desenzano del Garda, il ______________                       IL DIPENDENTE ADDETTO _____________________