FAC simile domanda

SI INVITA A SCRIVERE ALL’ESTERNO DELLA BUSTA:
“DOMANDA SELEZIONE GEOLOGO 126/2016/SEL ”

Al Direttore Generale ESTAR
Sezione Territoriale Nord Ovest
Via Cocchi n. 7/9
56121 PISA

estar.concorsi.nordovest@postacert.toscana.it	

Il sottoscritto COGNOME…………………………….. NOME….……………...………………….
Nato a …………….……………………………………….………………… il ……………………..
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………
Residente in Via/Piazza ………………………………………………………………n. ……………
Località ……………………………………………………………. Prov. ..…...... CAP ………….…
Recapiti telefonici ……………………………….……………………………………………………
E-mail __________________________________________________________________________
Posta elettronica certificata __________________________________________________________

Domicilio presso il quale inviare ogni comunicazione (indicare unicamente se diverso dalla residenza):
Via / Piazza ……………………………………………….………..…………………… n. ……….…
Località ……………….…………………………………………….… Prov. ………. CAP ………….
Recapiti telefonici ……………..…………………………………………………………. ……………

Presa visione dell’avviso emesso da ESTAR con deliberazione del Direttore Generale n. 369 del 27/9/2016
chiede
di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per titoli ed eventuale colloquio tecnico professionale o prova selettiva  per il conferimento di n. 5 incarichi a tempo determinato nel profilo di Collaboratore Tecnico Professionale GEOLOGO Cat. D  (126/2016/SEL) presso l’Azienda USL Toscana Nord Ovest – Area di Massa Carrara

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui incorrerebbe in caso dichiarazioni false, sotto la propria responsabilità, dichiara:
a)	di essere in possesso della seguente cittadinanza (1)		 	oppure:
	di essere in una delle condizioni previste dall’art. 38 del D. Lgs 165/2001 e s.m.i., indicate nel paragrafo “Requisiti di ammissione” e precisamente  (2) ……………………………………………………
b) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i candidati non cittadini italiani);
c)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune (o Stato Estero) di 	 ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorale per il seguente motivo (3)	,
d) di non aver riportato condanne penali ( )  / di aver riportato ( ) le seguenti condanne penali (4):
    ………………………………………………………………………………………………..
	di non avere ( ) procedimenti penali in corso  / di avere (  ) i seguenti procedimenti penali in corso (4): ……………………………………………………………………………….……………….
e) di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
•	Laurea I° livello in 	……. appartenente alla classe ……………..conseguita presso………………………….……………………………………….  in data ……………........... 
•	Laurea (conseguita in base al previgente ordinamento) in …………………………………………….…
Conseguita presso …………………………….…………………………….  in data …………………

•	Laurea Magistrale / Specialistica in ……………………………………………………………………...
Conseguita presso ………………………………………………………….. in data …………………..
•	Se conseguito all’estero:
	Titolo di studio: ………………………………………… conseguito presso (indicare istituto e luogo) ………………………………….. in data …………………., riconosciuto equipollente al titolo italiano da (indicare autorità competente) …………………………………………………  prot. n. ………....  in data ……………….. 
f) di essere iscritto/a all’Albo Professionale …………………………………………. Della Provincia …………………………. N. posizione ………………………………………………………….  
g) di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni ( ) / di aver prestato servizio ( ) presso Pubbliche Amministrazioni come risulta dalla dichiarazione sostitutiva allegata;
 h) di essere stato ( ) / di non essere stato ( ) destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
 i) di aver effettuato il servizio militare di leva oppure servizio civile dal …….………....... al ………….…., con mansioni di……..……………………………………………………, ovvero di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi di leva .........………………………….………. (per i nati entro il 1985);
j) 	Di aver diritto alla riserva ai sensi degli  artt. 678 e 1014  del D.Lgs. n. 66/2010  avendo svolto il servizio militare  dal ……………….. al …………………. presso …………….…………………………….. quale volontario in ferma prefissata di un anno (VFP1) /  volontario in ferma prefissata di quattro anni (VFP4) / volontario in ferma breve di tre anni (VFB) / ufficiale di complemento in ferma biennale / ufficiale di complemento in ferma prefissata / ovvero periodo di rafferma – congedato senza demerito, come risulta dalla dichiarazione sostitutiva allegata  (cancellare le ipotesi che non interessano; non si terrà conto di dichiarazioni incomplete);
k) di essere in possesso dei seguenti titoli che conferiscono diritto a preferenza a parità di punteggio, ai sensi del D.P.R. 487/1994, art. 5 e ss.mm.ii. 	;
l) di indicare i seguenti gli elenchi  di Area Vasta in cui essere inserito, ai fini dell’assunzione (5) 
		   *  Area Vasta Centro		si ( )   no ( ) 
		 **  Area Vasta Nord Ovest	si ( )   no ( ) 
		*** Area Vasta Sud Est		si ( )   no ( ) 

*	Area Vasta Centro:  AUSL Toscana Centro, AOU Careggi Firenze, AOU Meyer 	Firenze, 	ISPO Firenze.
**	Area Vasta Nord Ovest:: AUSL Toscana Nord-Ovest, AOU Pisana.
***	Area Vasta Sud Est:: AUSL Toscana  Sud-Est, AOU Senese

m) di avere necessità del seguente ausilio per lo svolgimento dell’eventuale  colloquio o prova selettiva …………..	……………………… ………………………………….……e dei seguenti tempi aggiuntivi...................................................., in relazione al proprio handicap.
Il sottoscritto dichiara inoltre:
-	di essere il titolare dell’indirizzo di Posta Elettronica Certificata da cui è stata inviata la presente domanda e documentazione (in caso di invio a mezzo PEC).
-	di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell’avviso e - più in particolare - quanto contenuto nell’avviso circa le modalità di comunicazione dell’Ente, compreso la chiamata telefonica con registrazione e sms. Allo scopo il candidato viene informato che, in caso di mancato consenso alla registrazione della conversazione telefonica relativa alla chiamata concorsuale, decadrà dal diritto ad essere prescelto;
-	di accettare incondizionatamente, in caso di assunzione, la sede di servizio in quel momento disponibile, nell’ambito degli elenchi dell’Area Vasta / delle Aree Vaste  prescelta/e;
-	di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal D.P.R.  445/2000 e ss.mm.ii. e all’art. 496 del C.P., oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere;
-	che le dichiarazioni rese sono documentabili;
-	di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, compresi i dati sensibili, ai fini della gestione della presente procedura e degli adempimenti conseguenti, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e alla trasmissione degli stessi anche alle Aziende Sanitarie / Enti interessate alla procedura.
-	di essere informato che il Gruppo Tecnico di Valutazione pubblicherà l’avviso di convocazione all’eventuale colloquio o prova selettiva sul sito di ESTAR “www.estar.toscana.it”, nella pagina relativa alla selezione, almeno dieci giorni prima dello svolgimento del colloquio stesso, senza invio di comunicazione al domicilio;
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, di numeri telefonici, e-mail  e PEC, sollevando l’Amministrazione da responsabilità in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dei recapiti indicati nella domanda.

Il sottoscritto allega:
-	curriculum formativo e professionale datato e firmato;
-	elenco datato e firmato di eventuali documenti e titoli presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo.
-	Fotocopia fronte retro di valido documento di identità (vedere paragrafo “modalità generali per il rilascio di dichiarazioni sostitutive”.

Data__________________           	Firma …………………...………………………………     (6)

Note per la compilazione della domanda
1)	Specificare se italiana o di quale altro Stato membro dell’Unione Europea.
2)	Non avere la cittadinanza di uno stato membro dell’U.E. ma di essere familiare in possesso di diritto soggiorno o di diritto soggiorno permanente, di cittadino di uno stato membro dell’U.E.; di essere cittadino di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo; di essere titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria.
3)	In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi.
4)	La dichiarazione va resa anche in caso negativo; in caso affermativo specificare le condanne riportate e / o i procedimenti penali in corso.
5)	Il candidato che non indica alcuna preferenza di Area verrà inserito in tutte e tre le graduatorie di Area Vasta.
6)	La firma in calce alla domanda non deve essere autenticata. 

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)

Il sottoscritto ….…………………….………………………………… …..……………………,    codice fiscale ………………………………..………………………….……………………………
nato a …………………………………..…………………………… il ……..……………………, residente in Via/Piazza ……………………….…………………………………….  n …………..…..,  Località ……………………………………………………………. Prov. ..…...... CAP ………….…
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai    sensi    e      per   gli   effetti di   cui   all’art.   76   del     D.P.R.   445/2000  e    sotto  la    propria    personale   responsabilità
DICHIARA
i   seguenti    stati,   fatti    e    qualità    personali:
Titoli di studio:
Laurea primo livello in …………………..……………………………………………………………….
appartenente alla classe …………….conseguita presso……………………………………………….. 
in data …………….……… ……………; votazione conseguita: …………………………………….

Laurea vecchio ordinamento in …………………………………………………………. conseguita presso 
………………………………………………………………………..…… in data ………………… 

Laurea magistrale/specialistica in …………………..………………………………………………………
appartenente alla classe …………….conseguita presso……………………………………………….. 
in data …………….……… ……………; votazione conseguita: …………………………………….

Per titolo conseguito all’estero:
titolo di studio ………………………………… conseguito presso (indicare istituto e luogo) ………..                                 ……………………………………. in data …………………… e riconosciuto equipollente al titolo italiano da (indicare autorità competente) …………………………………………….  in data ………………… prot.  n. …………………………..….…

Altro (altra laurea,  master, dottorato di ricerca, etc, etc.)    
….……………………..……………………………………………………………………………….
conseguita/o presso  ….………………………………………..………………………………………
in data …………………………………….…… 
(N.B. Schema da riprodurre per ogni altro titolo di studio)

Iscrizione all’Albo Professionale ………………………………………………………. Della Regione ………………………………………….. n. posizione ……………………………………………….

Esperienze lavorative e/o professionali:

DENOMINAZIONE AZIENDA / ENTE 

TIPOLOGIA AZIENDA / ENTE
 (1)	

SEDE	

DAL	

AL	

PROFILO / 
DISCIPLINA
E CCNL
 (2)	 

TIPO DI SERVIZIO 
(3)	

TEMPO (4)	Per attività prestata come dipendente  SSN:
Ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 ultimo comma DPR 761/1979
(SI/NO) (5)	

									

									

Indicare i periodi di interruzione del servizio per aspettativa/congedo / altre assenze non retribuite: 
dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) ………………………….…. Motivazione dell’assenza ………………………….………………………………………….

 Oltre al nome dell’Ente specificare se trattasi di:
	Servizio Sanitario Nazionale
	Altra pubblica amministrazione
	Privati convenzionati con il SSN
	Agenzie di lavoro interinale
	Cooperative
	Altro (specificare)
2 Oltre al profilo indicare il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato
3 Indicare D= dipendente (lavoro subordinato); L = libera professione (comprende anche cococo, cocopro..); B = borsa di studio; S= stagista; T= tirocinio
4 Indicare: TI per tempo indeterminato; TD per tempo determinato. E inoltre: TP per tempo pieno; PT per tempo parziale (in questo caso indicare n. ore settimanali  e/o percentuale)
5 Art. 46 u.c. DPR 761/79: “La mancata partecipazione, senza giustificato motivo, alle attività di aggiornamento professionale per un periodo superiore ai cinque anni comporta la riduzione del punteggio di anzianità ai soli fini dei concorsi,delle promozioni e dei trasferimenti in una misura stabilita dalla commissione di disciplina in relazione al profilo professionale ed alle mansioni del dipendente. La riduzione non può comunque superare il 50 per cento”.

Pubblicazioni /abstract / poster / altro presentate (indicare se originale, copia conforme o altro):
Titolo: ………………………………………………………………………………………………
Autori …………………………………………………………………………………………………
Rivista scientifica / altro ……………………………………………………………………………
Originale/copia conforme/file PDF (cancellare le ipotesi che non interessano)
 (Schema di riprodurre per ciascuna pubblicazione  presentata)

Attività di docenza svolte:  

DENOMINAZIONE CORSO

ENTE ORGANIZZATORE		

MATERIA	
PERIODO DI SVOLGIMENTO (DAL … AL …) 

N. ORE	

Partecipazione ad attività di aggiornamento, convegni, seminari, etc:

DENOMINAZIONE CORSO	
ENTE ORGANIZZATORE E LUOGO SVOLGIMENTO

PERIODO SVOLGIMENTO (dal .… al ….)

N. ORE	

N. ECM	

ESAME FINALE
(1)	

MODALITA’
(2) 	

(1) Indicare solo se il corso non prevede assegnazione di ECM
(2) Indicare:  U per uditore; R per relatore

Di aver diritto a riserva di posto  e/o  preferenza per i seguenti motivi:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

 (Solo per cittadini di Stati membri della Unione Europea non italiani) Dichiarazione relativa al godimento dei diritti civili e politici negli stati di appartenenza o provenienza, al possesso di tutti i requisiti previsti per i cittadini italiani, ad eccezione della cittadinanza italiana, nonché di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto dichiara inoltre che le fotocopie eventualmente allegate sono conformi agli originali in suo possesso e che  quanto dichiarato nella domanda e nel presente curriculum corrisponde al vero.

Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità.

Luogo e data ……………………………………
                                  FIRMA
					                                     													………………………………………
.