AL DIRETTORE GENERALE ESTAR
Ufficio Concorsi Sezione Territoriale Sud-Est
Via di San Salvi, 12 (Palazzina 14)
50135 - FIRENZE
estar.concorsi.sudest@postacert.toscana.it

Il sottoscritto COGNOME	NOME	 
Nato a 	 il	. 
Codice fiscale 		
Residente in Via/Piazza 	n 	
Località 	Prov. 	 CAP 	
Recapiti telefonici 			
E mail:		

Domicilio presso il quale inviare ogni comunicazione (indicare unicamente se diverso dalla residenza):
in Via/Piazza 	n 	
Località 	Prov. 	 CAP 	
Recapiti telefonici 			
E mail:		
Presa visione del bando emesso da ESTAR con deliberazione del Direttore Generale ° 41 del 25/1/2017.

CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio tecnico professionale, per il conferimento di un incarico della durata di due anni, eventualmente rinnovabile, ai sensi dell’art. 15 septies comma 2 del D. Lgs. 502/1992 e s.m.i., ad un Dirigente Biologo per la “Gestione del laboratorio di manipolazione CSE della UOSA Centro Trapianti e Terapia Cellulare” dell’AOU Senese. (24/2017/15S) pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n.6 del 8/2/2017

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti (art. 76 DPR 445/2000), il sottoscritto dichiara:
-· di possedere cittadinanza …………………………….…....…………, oppure di essere in una delle condizioni di cui al punto A) del paragrafo “Requisiti di ammissione” e precisamente: ………………………………………………………………………………………………;
-· di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune (o Stato estero) di ............................................................................;
·- di avere _/ non avere _ riportato condanne penali;
·- di essere _/ non essere _ sottoposto a procedimenti penali;
·- di essere in possesso del Diploma di Laurea in …………………………… (classe____) conseguito presso l’Università di ……………………….……………………..…… in data ………..….………;
- di essere in possesso della Specializzazione in ………………………… conseguita presso l’Università di …………………in data…………..
- di essere iscritto/a al n. …………………. dell’Albo dell’Ordine degli Biologi di ……………dal ……………………..(in caso di iscrizione in Albo di Paese dell’Unione Europea, indicare quale ……………..……..……..………)
- di essere in possesso del Master in Gestione della qualità e sicurezza nei processi di manipolazione e conservazione di cellule e tessuti umani
- Lead Auditor ISO 9001:2008 per i sistemi di qualità in ambito sanitario: presso ……………………………… in data………………..
- e di essere in possesso dell’esperienza quinquennale nell’attività oggetto del bando così come segue:
………………………………………………………………………………………………………………….. 
- posizione nei confronti degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): ……………………………;
-· di non godere del trattamento di quiescenza;
- di avere _/ non avere _ prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
-· di essere _/ non essere _ stato destituito dall’impiego presso pubbliche amministrazioni;
-· di aver preso visione di tutte le prescrizioni contenute nell’avviso di selezione.
Il sottoscritto autorizza ESTAR al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell’ambito dello svolgimento della selezione e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l’Amministrazione da responsabilità in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella presente domanda.
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1) Curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
2) Elenco documenti allegati, datato e firmato;
3) Fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Luogo e data ___________________

FIRMA
………………………………………………

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)

Il sottoscritto COGNOME	NOME	 
Nato a 	 il	.
Codice fiscale 		
Residente in Via/Piazza 	n 	
Località 	Prov. 	 CAP 	
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/00 e sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

i seguenti stati, fatti e qualità personali:

Laurea in 		
conseguita presso 		
voto 	in data	

Specializzazione in 		
conseguita presso 		
in data 	

Iscrizione all’Albo dell’Ordine degli Biologi n……..………… di ………………………… dal …….. 
ovvero indicare il Paese Europeo di iscrizione …………………………………………………………

Master in Gestione della qualità e sicurezza nei processi di manipolazione e conservazione di cellule e tessuti umani
conseguito presso 		
voto 	in data	

Lead Auditor ISO 9001:2008 per i sistemi di qualità in ambito sanitario 
conseguito presso 		
voto 	in data	

Altro (es. Dottorato di ricerca, Master universitario) 		
conseguito presso 	in data 	
Iscrizione Albo professionale 		
n. ordine	 decorrenza 	

Esperienze lavorative e/o professionali:
Azienda / Ente (indicare esatta denominazione): 		
Tipologia (indicare se pubblico/privato/privato accreditato o convenzionato): 	
Dal (gg/mm/aaaa) 	 al (gg/mm/aaaa) 	
Profilo professionale (indicare esatta denominazione, disciplina e tipologia del rapporto in caso di co co co e/o prestazione d’opera): 		
A tempo indeterminato / a tempo determinato (cancellare l’ipotesi che non interessa)
A tempo pieno / a tempo parziale (indicare n. ore settimanali o percentuale): 		
Ricorrono / non ricorrono (cancellare l’ipotesi che non interessa solo in caso di servizi presso SSN) le condizioni di cui all’art. 46 ultimo comma DPR 761/1979. 

Esperienze e/o competenze gestionali attinenti all’attività oggetto dell’incarico (indicare esperienze e/o attività riconducibili al requisito specifico di partecipazione di cui al punto “I” del paragrafo “Requisiti generali e specifici di partecipazione” dell’avviso):

		
		
Pubblicazioni /abstract / poster / altro presentate (indicare se originale,copia conforme o altro):
Titolo: 		
Autori 		
Rivista scientifica / altro 		
Originale/copia conforme/file PDF (cancellare le ipotesi che non interessano)

Attività didattica (presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, laurea o specializzazione, ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario):
Corso 		
Materia di insegnamento:		
Struttura;	
Anno accademico 	 Ore docenza n. 	

Partecipazione ad attività di aggiornamento, convegni, seminari, etc:
Titolo del Corso 		
Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento		
Data/e di svolgimento	Ore complessive n. 	

Modalità di svolgimento (indicare se come uditore o come relatore; con esame finale o senza; se con ECM e quanti): 	
Altre attività svolte (comunque attinenti all’oggetto dell’incarico):

		
Il sottoscritto dichiara che le fotocopie eventualmente allegate sono conformi agli originali in suo possesso e che quanto dichiarato nella domanda e nel presente curriculum corrisponde al vero. 
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità.

Luogo e data ……………………………………
FIRMA

………………………………………
.