Spett.le 
GAL Terre Pontine
Via Zara n. 5
04016 Sabaudia (LT)

Domanda di partecipazione - Avviso Pubblico n. 03/2011: Short list consulenti attività di assistenza e supporto.
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________nato/a a ______________________________________________________ il ______________ e residente in __________________________________________________________, con codice fiscale______________________________ telefono ___________, fax ___________, cell. ________________________ e-mail: ___________________________________, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000;
CHIEDE
•	Di essere ammesso all’avviso pubblico di cui all’oggetto per il settore_______________________________________
•	Allega alla presente istanza:
-	Curriculum Vitae et Studiorum firmato in originale;
-	Copia di un documento di identità in corso di validità;

……………………lì……………………

firma

....................................

Informativa ai sensi dell’art. 13 del DLgs 196/2003 sulla protezione dei dati personali

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ dichiaro di essere informato che ai sensi dell’art. 13 del DLgs 196/2003, tutti i dati inclusi nella documentazione oggetto della domanda sono necessari per le finalità di gestione della procedura di selezione e degli eventuali procedimenti di affidamento di incarico, e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Titolare del trattamento dei dati è il GAL Terre Pontine.

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